COMMANDE DE PERMIS DE PÊCHE 2010
  
auprès de l'Association Agréée pour la Pêche et la Protection du Milieu Aquatique
  
LA GAULE ANNONÉENNE
  

  
  1. Vos coordonnées

  o Mr    o Me     Nom : ________________________________  Prénom : ____________________

  Né(e) le : ___ / ___ / _________     à : ______________________________________________

  Adresse : ______________________________________________________________________

  Code Postal : ______________   Ville : ______________________________________________

  N° de téléphone : __________________   E-mail : _____________________________________
 

  2. Avez-vous déjà une Carte d'Identité Halieutique ?

  . Si oui, indiquez son numéro :  !___!___!___!___!___!___!___!___!

  . Si non, joindre une photo d'identité (indispensable).
    Vous recevrez votre Carte d'Identité Halieutique avec votre permis de pêche.
  

  3. Permis de pêche        Attention : 4 types de cartes seulement sont disponibles par Internet

  o Carte Personne Majeure : 67 euros
  o Carte Personne Mineure : 15 euros
  o Carte Découverte Femme : 30 euros
  o Carte Vacances : 30 Euros, valable 15 jours consécutifs, entre le 1er juin et le 31 décembre.

     Dans ce cas, indiquez la période choisie : __________________________________________

  Si vous avez un permis de pêche, acheté dans un autre département, vous avez déjà acquitté une
  cotisation CPMA.
  Vous devez nous indiquer la cotisation CPMA que vous possédez : _________________________
  et soustraire le montant de la cotisation CPMA mentionnée dans le prix de la carte choisie.
  Nota : Le département de l'Ardèche ne fait pas partie du Club Halieutique.
  

  4. Mode d'expédition  Votre permis de pêche vous sera expédié par Lettre Max prioritaire.
  

  5. Signature

  (obligatoire)